谢茹

　　党的十八大以来，我国医保制度取得了显著成效，基本医保已覆盖超过13.5亿人。然而，基本医保的定位主要是保基本，目录外费用虽能通过一般性商业健康保险报销，却因门槛、保费相对较高而难以普遍受惠。近年来，以城市为单位定制的普惠型商业补充保险逐步兴起，并凭借低保费、高保额、与基本医保制度紧密衔接等特点受到欢迎。如南昌的“惠昌保”，保费128元一年，住院治疗费用医保目录内自付超过1.5万元、目录外自付超过2万元的部分以及15种特药“零门槛”，可报65%-80%，封顶线达300万元。上海“沪惠保”、浙江“惠民保”、苏州“苏惠保”、广州“穗岁康”、成都“惠蓉保”等保险产品，总体政策相类似。

　　重特大疾病治疗难免涉及医保目录外费用，其支出成为病患家庭难以承受之重，极易导致因病致贫、返贫。政府引导、市场运营的普惠型商业补充医疗保险，有效填补了基本医保和一般性商业健康保险之间的空白，有利于充分发挥商业保险梯次减负功能，进一步巩固脱贫攻坚成果。总结各地行之有效举措，为促进普惠型商业补充保险健康可持续发展，建议进一步在产品设计推广、保费筹措及待遇支付、经办服务和行业监管等方面明确定位、厘清边界、协调推进。

　　政府作为与市场作用相结合。一方面，普惠型保险运行可持续的基础在于广覆盖，以参保覆盖面对冲低价格带来的财务亏损风险。政府应加大政策宣传及产品设计引导，助力承保公司扩大参保面、做大保费资金池、提高市场认可度，调动其更好履行社会责任、服务保障民生的积极性。另一方面，注重发挥市场配置资源的决定性作用，坚持产品商业定位及企业自负盈亏原则，公开招标选定承保公司，鼓励和引导采取联保共保等方式承担，并鼓励开发多元缴费标准和保障水平的个人普惠型、重大疾病专属型以及满足多层次多元化需求的补充保险产品，丰富产品类型，实现精准供给。

　　政策普惠与保本微利相兼顾。政策性与市场性兼具的产品特征，意味着参保及理赔既要群众可接受，承保公司也有一定利润空间。政策层面上，面向全体基本医保参保人员，不设门槛及年龄、既往病史、职业类型、健康状况等前置条件，并探索职工基本医保参保人员利用个人账户余额为自己及辖区内参加基本医保的家庭成员购买商业补充保险。保费及待遇标准上，按照“盈亏平衡、保本微利”原则，科学合理确定保费价格、待遇标准及产品费率，并适度动态调整关联产品净赔付率。对特困人员、低保对象、过渡期内返贫致贫人口等特殊群体参保，在保费、起付线、赔付比例、封顶线等方面适当予以优惠。

　　基本医保与补充保险相衔接。保障功能上，两者应各有侧重、相互补充。基本医保主要保政策范围内住院治疗费用；普惠型商保则重点针对基本之外部分，如政策范围内自付费用、政策范围外费用、重特大疾病、创新医疗技术等。运营管理上，两者应有机衔接、便捷惠民。医保部门可在确保信息安全的前提下，为承保公司提供必要数据支持，助力其运用科技手段加强精算平衡，增强风控能力，提升项目的稳定性、可预期性和安全性。要充分发挥“互联网+”优势，推动实施“网上参保”“掌上参保”，并探索实施联动经办模式，实现基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算。

　　提高质效与加强监管相统一。作为一种建立在市场基础上的补充保险，资金使用效率及经办管理、服务质量是其可持续的保证。一方面，承保公司应坚持利民惠民便民初心，发挥保险专业优势，完善线上线下的承诺、理赔、咨询等服务，不断提高参保获得感和满意度，提升品牌效益。另一方面，银保监部门应加强行业监管，督促承保公司严格履行产品说明义务，及时告知保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障及保费结余等情况，并会同医保部门建立第三方评估机制，评估结果向全社会公布，与来年承保资格挂钩。同时，医保部门应支持承保公司加强对医疗行为及不合理费用的监管，避免医院过度诊疗和患者过度医疗消费。

　　（作者系全国政协常委，江西省政协副主席）